尊敬的[接收证明单位名称]：
您好！我谨代表[申请人姓名]，向您提交一份家庭贫困证明。以下为详细情况说明：
一、申请人基本信息
申请人姓名：[申请人姓名]
性别：[申请人性别]
年龄：[申请人年龄]
身份证号码：[申请人身份证号码]
家庭住址：[申请人家庭住址]
二、家庭经济状况
1. 家庭成员构成：[申请人家庭成员构成，如父母、配偶、子女等，并说明各自年龄和健康状况]
2. 家庭收入来源：[详细说明家庭主要收入来源，如工资收入、农业收入、手工业收入、退休金等，并注明收入金额及稳定性]
3. 家庭支出情况：[详细说明家庭日常生活支出，如食品、水电费、医疗费用、子女教育费用等，并注明支出金额及占比]
4. 家庭负债情况：[如有负债，说明负债原因、金额及偿还情况]
三、贫困原因及现状
1. [贫困原因说明，如家庭成员因病致贫、自然灾害、意外事故等]
2. [贫困现状描述，如家庭成员因病无法工作、家庭收入无法满足基本生活需求等]
3. [贫困影响说明，如影响子女教育、日常生活等]
四、申请贫困证明的目的
鉴于我家庭目前的经济状况，为了解决基本生活需求，特向贵单位申请贫困证明。希望贵单位能够予以核实，并在政策允许的范围内给予相应的帮助和支持。
五、承诺与请求
1. 我保证以上所述情况真实可靠，如有虚假，愿承担相应法律责任。
2. 我请求贵单位在核实情况后，出具一份家庭贫困证明，以便我能够申请相关政策援助。
感谢贵单位对贫困家庭的关心与支持！
此致
敬礼！
申请人签名：_________________________
日期：_________________________
注：以上范本仅供参考，具体内容需根据实际情况进行修改。
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